Os processos de gestão de planos de saúde trazem a complexidade única de envolver três agentes distintos: os prestadores de serviço; os beneficiários, que utilizam estes serviços; e as operadoras de planos de saúde, que são responsáveis pelo pagamento dos serviços.

Com a promulgação da Lei 9656/98, foram estabelecidas regras e legislação para a regulamentação do setor. Entretanto, com o intuito de proteger o mercado e os usuários, a lei estabeleceu uma série de normas e exigências para as operadoras, com um impacto significativo nos custos assistenciais. Mesmo com os reajustes engessados, os contratos antigos tiveram que seguir as novas regras estabelecidas. Além disso, foi criada a obrigatoriedade do ressarcimento ao SUS.

Finalmente, a própria evolução técnica da medicina, com o lançamento contínuo de novos e complexos medicamentos e tratamentos, tem sido um fator de aumento nos custos com a saúde.

A conjunção destes fatores tem resultado em forte pressão de custos sobre as operadoras de planos de saúde. Para manter sua competitividade no mercado e evitar a erosão de suas margens, as operadoras de planos de saúde buscam caminhos e soluções que as tornem mais eficazes, tragam maior controle aos processos e, ao mesmo tempo, conservem ou aumentem seu padrão de qualidade.

A CRC presta também serviços de consultoria em gestão de planos de saúde, com especial enfoque no controle de custos e na readequação dos planos de saúde frente à nova legislação.