HISTÓRICO
Em maio de 2003, a ANS iniciou o trabalho de pesquisa e elaboração da TISS analisando mais de 50 guias e padrões internacionais como HIPAA ACT-1996, HL7 v3, OpenEHR, ISO-TC215, CEN-TC251, EDIFACT com o objetivo de propor um modelo único de troca de informações em saúde suplementar.
BENEFÍCIOS
Reduz custos administrativos e aprimora a comunicação entre prestadores e operadoras com guias padronizadas em papel e em formato digital.
Facilita a obtenção de informações para estudos epidemiológicos e definição de políticas em saúde, favorece a realização de análise de custos e benefícios de investimentos na área de saúde, possibilita comparações e análises de desempenho institucional implicando a otimização de recursos e aumento da qualidade de gestão.
PADRÃO TISS
Padrão eletrônico obrigatório para troca de informações entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde, para melhoria na qualidade do atendimento, racionalização dos custos administrativos e otimização dos recursos existentes.
O padrão TISS está dividido em três partes:
· Conteúdo e Estrutura: as guias, o demonstrativo de pagamento e o resumo do demonstrativo de pagamento em papel;
· Representação de Conceitos em Saúde: conjunto padronizado de terminologias, códigos e descrições utilizadas;
· Comunicação: define os métodos para se estabelecer comunicação entre os sistemas de informação das operadoras de plano privado de assistência à saúde e os sistemas de informação dos prestadores de serviços de saúde e as transações eletrônicas.
PADRÃO TISS - GUIAS
As guias do padrão TISS são modelos formais da representação e descrição documental dos eventos assistenciais realizados para o beneficiário e enviadas do prestador para a operadora.
Não é permitido modificar o layout, incluir ou excluir campos nestas guias.
As guias definidas no padrão TISS 2.0 são:
Guia de consulta: Utilização única e exclusiva para consultas eletivas realizadas em consultórios.
Guia de serviços profissionais / Serviço auxiliar diagnóstico e terapia: Utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos tais como remoção ou pequena cirurgia ou terapias ou consulta ou exames ou atendimento domiciliar ou SADT internado ou quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS). Compreende os processos de autorização (se necessária) e execução dos serviços. A consulta de referência deve ser preenchida nesta guia. A opção SADT internado deve ser utilizada quando paciente em regime de internação necessite realizar exames ou terapias.
Guia de Resumo de Internação: Deve ser utilizada para a finalização do faturamento da internação, podendo ser utilizada para os determinados tipos de atendimentos (internações clínica, cirúrgica, obstétrica, pediátrica ou psiquiátrica) e para regimes (hospitalar, hospital-dia e domiciliar).
Guia de Honorário Individual: Utilizada para a apresentação do faturamento de honorários profissionais, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional, sem a interferência do hospital responsável pela internação.
Guia de Outras Despesas: Aplicável apenas para faturamento em papel para continuidade e complemento de folhas. Estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação) e utilizada complementarmente para discriminação de materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas, não informadas na guia principal por falta de espaço.
Guia de Solicitação de Internação: Tem por finalidade ser utilizada para a solicitação de internação de paciente atendido em consulta médica (eletiva ou não), bem como em remoções ou mesmo em atendimento domiciliar tendo em vista a necessidade de continuidade do tratamento em regime hospitalar.
PADRÃO TISS - DEMONSTRATIVOS DE RETORNO
Os demonstrativos do padrão TISS são modelos formais da representação e descrição documental do pagamento dos eventos assistenciais e enviados pela operadora para o prestador.
Os demonstrativos de retorno definidos no padrão TISS 2.0 são:
Demonstrativo de Pagamento: Tem por finalidade fornecer extrato (i.e. sintético) das contas da produção apresentadas nas guias em questão e seu pagamento ou não.
Demonstrativo de Análise de Conta Médica: Tem por finalidade fornecer informações detalhadas (i.e. analíticas) sobre o processamento do lote de guias de faturamento enviado pelo prestador, item a item. A partir deste demonstrativo é possível ao prestador fazer uma previsão das contas a serem pagas pela operadora e solicitar revisão de possíveis glosas baseado nos detalhes do processamento das guias.
PADRÃO TISS – ARQUIVO ELETRÔNICO
A ANS, com a contribuição das operadoras e dos prestadores de serviços, optou por adotar o XML (extensible MarkUp Language - um padrão flexível e reconhecido internacionalmente) como linguagem para troca de mensagens eletrônicas.
O padrão de comunicação TISS é composto de quatro schemas XML, disponíveis para download em http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas.
Os schemas que compõem o padrão TISS são versionados. O número da versão é identificado pelo nome do arquivo que contém o schema. Acrescentou-se ao nome do arquivo que contém o schema o ano (AAAA), o mês (MM) e número da versão do padrão, conforme abaixo:
· TissSimpleTypesV2_01_02.xsd
· TissComplexTypesV2_01_02.xsd
· TissGuiasV2_01_02.xsd
· TissV2_01_02.xsd
PRAZOS PARA IMPLANTAÇÃO
